Dati Cliente:

* Ragione sociale:

* Indirizzo:

* CAP:

* Comune:

Telefono:

* E-mail:

Persona da contattare:

I dati dell’impianto da verificare coincidono con i dati cliente: SINO

Tipo di attività:

Selezionare tipo di attività: altroalbergoazienda agricolacantierecasa di curacasa di riposocentro commercialecentro esteticocondominiofarmaciailluminazione pubblicalaboratorio artigianomagazzinonegozioofficina o carrozzeriaospedalepozzo irriguoprotezione catodicaristorantescuolastabilimento industrialestudio dentisticostudio medicosupermercato o ipermercatoteatro o cinemaufficio Se altro tipo di attività, specificare:

Alimentazione dall’ente distributore:

Direttamente in bassa tensioneDa una propria cabina di trasformazione MT/BTDa una propria cabina di trasformazione AT/MT/BT Numero cabine:

Potenza e superficie dall’attività:

Potenza contrattuale dell’impianto (kW):

Superficie indicativa dell’attività lavorativa (m2):

Tipo di verifica richiesta:

Impianto di terraImpianto di protezione contro le scariche atmosfericheImpianto elettrico nei luoghi con pericolo di esplosione

Le attività di Ispezione sono eseguite in conformità a quanto riportato nel “Regolamento di Ispezione ai sensi del DPR 462/01” (RG 01); tale documento costituirà parte integrante dell’offerta dell’Organismo.

Autorizzo il trattamento dei dati ai sensi del DLgs 196/03 e del DLgs 101/18